申込

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◆ お名前(団体名)
フルネームを記入してください。
◆ 担当者名
フルネームを記入してください。
◆ 大田花きとのお取引 あるなし
あるとお答え頂いたお客様につきましては、
大田花きにてご利用の生産者番号もしくは、
買参人番号を記載して下さい。
ないとお答え頂いたお客様につきましては、
電話番号の記入へおすすみください。
◆ 生産者番号/買参番号
大田花きと取引のある方のみ記入してください。
 
◆ 電話番号
連絡先の電話番号を記入してください。
 
◆ 希望ログイン名(3つまで) (第1希望)
(第2希望)
(第3希望)
半角英数字6文字以上8文字以内
記号は登録できませんので使用しないで下さい。
◆ 希望パスワード (再入力:)
半角英数字6文字以上8文字以内
記号は登録できませんので使用しないで下さい。
※ログイン名と同じ文字列はご利用いただけません。
◆ メールアドレス
(再入力:)
半角英数   例:wanwan@gw.otakaki.co.jp
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※E-mailアドレスにはフリーメール以外をご利用下さい.
フリーメールの場合, 動作の保証は致しかねます.
 
◆ 郵便番号
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◆ 住所
連絡先の住所を記入してください。